NOM Prénom
Grade et fonction 
Établissement
à Madame le Recteur 
s/c de M.  [ou Mme] .................................... ,
Proviseur [ou Principal] de……......…………………………... 
Conformément aux dispositions de la loi n°  82/997 du 23/11/1982 relative aux agents non-titulaires de l’État (ou de la loi n°  84/16 du 11/01/1984 (art. 34, alinéa 7 ) portant statut général des fonctionnaires), et du décret 84-474 définissant l’attribution des congés pour formation syndicale, avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un congé le 21 janvier, le matin [ou l’après-midi] [ou toute la journée] pour participer à un stage académique de formation syndicale .
Ce stage se déroulera à Chambéry. Il est organisé par le Secrétariat académique du SNES-FSU sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S., organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour formation syndicale (arrêté du 29/12/99 publié au J .O.R.F. du 6  Janvier 2000).
À ……………………………….... le …………….......................
Signature